PROGRAMA GRADIOR: SISTEMA MULTIMEDIA DE APOYO A LA REHABILITACIÓN DE PERSONAS CON DETERIORO COGNITIVO
M.A. Franco Martín; ; Y.Bueno
Aguado; T. Cid Bartolomé
El programa GRADIOR es un
sistema multimedia de evaluación y rehabilitación neuropsicológica por ordenador
que permite la realización de programas de entrenamiento y recuperación de
funciones cognitivas superiores en personas que presentan déficits y/o
deterioros cognitivos. Va dirigido a personas con traumatismos
craneoencefálicos, demencias, trastornos neuropsiquiátricos de afectación
cerebral, enfermedad mental, retraso mental....facilitando la rehabilitación de
funciones cognitivas como Atención, Percepción, Memoria, Orientación, Cálculo,
donde el usuario de la rehabilitación interactua con una pantalla táctil y
sigue una serie de instrucciones visuales y/o sonoras hasta completar cada una
de las tareas cognitivas propuestas.
DESCRIPCIÓN
El programa GRADIOR dispone de
distintos módulos:
1.- Generador de pruebas:
El Editor o generador de pruebas
tiene la posibilidad de crear pruebas en función del tipo de déficit cognitivo
a rehabilitar. Así, existirá en el Generador un modelo de construcción de
pruebas de Atención Selectiva Visual tipo l, o un modelo correspondiente a
Atención Selectiva Auditiva, modelo de pruebas de memoria inmediata, etc. Es
decir, se definen distintos tipos de actividades cognitivas que el paciente
podría realizar, si bien, todas estas actividades carecen inicialmente de
contenidos los cuales, podrán ser elegidos según los intereses de evaluación y
rehabilitación. Es decir, a partir de un mismo tipo de actividad cognitiva se
podrían diseñar diferentes pruebas que difieren entre sí en los contenidos pero
no en la actividad cognitiva general. Sin embargo las diferencias entre pruebas
pueden ser suficientemente grandes como para poder establecer diferentes
niveles de dificultad los cuales vendrán determinados por los parámetros y
contenidos específicos asignados a esa prueba. De esta forma, se podrán
elaborar pruebas con feedback de refuerzos, o no; con objetos fácilmente
reconocibles o no; y así sucesivamente con múltiples variables que sin duda van
a intervenir en los rendimientos del sujeto
Este sistema de realización de pruebas constituye uno de los
aspectos más novedosos del sistema Gradior, fundamentalmente por las siguientes
razones:
1) Permite diseñar múltiples pruebas de entrenamiento cerebral sin
necesidad de un especialista informático. Es decir, constituye un sistema
abierto.
2) Facilita la elaboración de múltiples hipótesis clínicas y
experimentales que se podrán diseñar mediente el control de las diferentes
variables que intervienen en la prueba.
Este módulo dispone además, de un gestor del conocimiento donde se
incluyen todos los contenidos (fondos, objetos, sonidos, palabras, animaciones)
que posteriormente se incorporarán a las pruebas que se generen.
En la actualidad, el generador de pruebas está restringido a
centros de investigación que estén interesados en la realización de proyectos
de investigación con los alguno de los distintos editores incorporados en el
programa.
2.- Gestor Clínico o Acceso
Terapeuta:
Corresponde a un gestor del
sistema que utiliza el terapeuta o clínico, para establecer las distintas
posibilidades que el programa ofrece:
Gestor de Hª Clínica:
El Gestor de historia clínica facilita la recopilación y
almacenamiento de datos de los distintos usuarios que participarán en la
rehabilitación y/o en la evaluación. Estos datos son sociodemográficos y
clínicos. De esta forma el terapeuta puede guardar y visualizar aquella
información que necesite sobre un determinado usuario o varios usuarios en un
momento determinado. Los datos que se registran son datos personales (se
incorpora en esta sección los datos básicos socio-demográficos de cada usuario
correspondientes a la edad, estado civil, dirección, estudios, profesión y
ocupación. Se introduce la foto del usuario y una clave. Esta clave elegida
será la que utilice el usuario cada vez que acceda a su sesión de
rehabilitación.), Observación Clínica (se incorporan datos sobre el origen del
deterioro cognitivo o de su enfermedad, si la hubiera, y el diagnóstico
establecido por los profesionales.
El diagnóstico puede ser
registrado en un campo abierto o acceder a una base de datos donde se presenta
todas las alternativas cerradas de diagnóstico según la CIE-10, eligiendo aquel
que se quiera asignar al usuario), medicación (el sistema registra si el
usuario se está medicando, durante cuanto tiempo, que fármaco específico es el
que está tomando y la dosis diaria del mismo. Esto es importante conocerlo por
sus posibles implicaciones de cara a la rehabilitación). y Valoración Clínica
(actualmente el programa cuenta con un conjunto de escalas clínicas de amplio
uso que pueden ser utilizadas por el terapeuta para la valoración y seguimiento
clínico del paciente).
3.- Gestor de tratamientos
Este gestor incluye la posibilidad de establecer distintos
tratamientos o intervenciones rehabilitadoras, según las características
clínicas de los usuarios. Así, se establecerán tratamientos para personas con
esquizofrenia, para personas con demencia, para traumatismos craneales, retraso
mental... Este es un importante aspecto de ayuda al terapeuta puesto que
permite seleccionar sesiones de entrenamiento cognitivo estándar según el tipo
de déficit o deterioro cognitivo del usuario. Posteriormente, y según las
características clínicas de cada persona, se podrá efectuar una
individualización progresiva del tratamiento.
El tratamiento de rehabilitación consiste en la aplicación
sistematizada de un conjunto de pruebas o tareas cognitivas. Su aplicación se
llevará a cabo en distintas sesiones. Los aspectos a completar son: el nombre
del nuevo tratamiento y su descripción. Se completa el número de sesiones a la
semana (el número de días que el usuario va a acudir a realizar la
rehabilitación) y el tiempo que durará cada sesión. Con respecto al Tiempo de
aplicación es importante tener en cuenta las capacidades cognitivas y sobre
todo la capacidad de atención del usuario. Así, cuanto mayor sea el deterioro
menor deberá ser el tiempo de aplicación. En general, para un usuario medio se
recomienda un tiempo entre 15 y 20 minutos. Al elegir un tipo de prueba con su
correspondiente nivel de dificultad, para introducirla en el tratamiento de
rehabilitación, el programa interpreta que se está eligiendo un modelo de
prueba con un tipo de actividad cognitiva determinada y de un nivel de
dificultad específico, de forma que, automáticamente el programa elegirá
aquellas que cumplen las características señaladas. Posteriormente, y durante
la rehabilitación, al usuario se presenta de forma aleatoria una de estas
pruebas que cumplen las condiciones elegidas. De este modo, en cada sesión se
presenta una prueba en la cual los contenidos incluidos en la misma varían pero
la actividad cognitiva que el usuario debe entrenar se mantiene constante
4.- Gestor de Informes:
El gestor de informes ofrece la posibilidad de llevar un
seguimiento de los tratamientos de rehabilitación de cada usuario o paciente,
observando el progreso del mismo según los resultados de ejecución y adaptando
los tratamientos a este avance. Facilita además, la observación o comparación
entre los resultados de ejecución y los contenidos y variables incorporadas en
cada prueba. El estudio de estos datos por parte del terapeuta, servirá
posteriormente, para adaptar y diseñar nuevas sesiones de rehabilitación en
función de las conclusiones obtenidas a través de los resultados de ejecución.
Así, se verá la necesidad de introducir otros tipos de pruebas distintas, o
dedicar un mayor tiempo a rehabilitar un tipo determinado de actividad
cognitiva. Ofrece, además, listados de los datos introducidos en el Gestor de
Hª clínica de los pacientes, las puntaciones que ha obtenido en las distintas
escalas clínicas, de forma que en cualquier momento se tiene una visión global
de la historia clínica del usuario y su evolución durante el tratamiento de
rehabilitación
Se visualiza todos aquellos
tratamientos que han sido asignados al usuario durante el periodo de
rehabilitación. El sistema muestra el nombre del tratamiento, la fecha en que
se inició y fecha de finalización del mismo, si éste ha concluido. Al elegir
esta opción y seleccionar un tratamiento, se obtienen datos de todas las sesiones
efectuadas por el usuario con ese tratamiento y de todas las pruebas incluidas
en esas sesiones. La forma de mostrar los resultados puede ser mediante
listados o gráficos. También se puede obtener la evolución del usuario en una
modalidad cognitiva concreta a lo largo de todo el tratamiento de
rehabilitación. Con respecto a los datos de las sesiones se recogen % de
aciertos, % de fallos por omisión, % de fallos por comisión y tiempos de
reacción (mínimo, medio y máximo)
Además, el gestor de informes incluye la posibilidad de transferir
los datos tanto personales como los rendimientos del usuario a otro sistema de
almacenamiento, generalmente portable: diskette o CD-ROM. Los datos pueden ser
transferidos en formato .txt de manera que se facilita el análisis de los
mismos mediante un paquete estadístico como el SPSS, . Esta posibilidad es
interesante para realizar estudios de investigación sobre los rendimientos
cognitivos y desarrollar análisis multivariantes que permitan progresar en el
conocimiento del funcionamiento cerebral.
5.- Visor de sesiones o Acceso
usuario:
Es la sesión propiamente dicha con la aplicación sistematizada de
las pruebas seleccionadas por el terapeuta. Es el módulo que utiliza el usuario
directamente interactuando con el ordenador y emitiendo sus respuestas. La
sistemática comienza con la explicación previa de la tarea a realizar, la cual
se presenta por dos canales sensoriales, auditivo y visual, que están
coordinados para realizarse simultáneamente. Una vez explicada la tarea, el
programa indica al usuario el inicio de la presentación de la actividad con el
siguiente mensaje "Atención, comienza la prueba". Comienza así la
sesión y el usuario interactúa con el ordenador y emite sus respuestas.
METODOLOGÍA DE APLICACIÓN
Generalmente, el proceso de rehabilitación debe comenzar con una
fase previa de evaluación neuropsicológica, que permita valorar el deterioro
cognitivo que presenta ese paciente y cuales son las funciones cognitivas más
afectadas así como las capacidades residuales que serán conveniente potenciar.
Esta valoración puede ser realizada en el centro si se cuenta con profesionales
capacitados para tal fin. En ocasiones, el usuario o paciente puede acudir a la
rehabilitación con informes de valoración realizados previamente. El
profesional encargado de la rehabilitación y acreditado para usar el programa
Gradior, debe preparar un tratamiento específico en función del deterioro y/o
déficit del usuario y de sus capacidades, y según los datos recogidos en la
valoración neuropsicologica. Establece las pruebas o modelos cognitivos con los
cuales comenzar la rehabilitación y especifica el número de días a la semana
que acudirá el usuario, así como el tiempo que durará la sesión cada uno de
esos días. El profesional debe pactar con el usuario el horario en el cual éste
acudirá al centro de rehabilitación, procurando que este horario sea el mismo
durante el proceso de rehabilitación.
La primera sesión de rehabilitación debe comenzar con la
bienvenida por parte del Terapeuta o profesional encargado de la atención
directa a los usuarios que acuden a rehabilitación. Se familiariza entonces al
usuario con el sistema, se le asigna una clave y se explica cómo debe acceder a
su sesión; el usuario deberá tocar su foto y pulsar su clave de acceso para
comenzar el entrenamiento. Se realizan unas pruebas de demostración para que se
familiarice con el proceso. En esta primera sesión se realiza una supervisión
directa, para comprobar que el usuario toca correctamente la pantalla y que no
existe ningún problema que afecte a la ejecución. En las sesiones posteriores
el usuario tiene que acceder a su sesión, sin necesidad de la tutorización del
terapeuta. Sabe que debe pulsar su foto y tocar su clave personal de acceso,
iniciándose automáticamente la sesión e interactuando con el sistema hasta
completar el tiempo destinado a la sesión de rehabilitación. Una vez finalizado
el tiempo, el sistema lanzará un mensaje al usuario anunciando que "la
sesión de pruebas ha concluido".
En la sala siempre tiene que haber un Auxiliar o Terapeuta que
pueda resolver cualquier duda o necesidad planteada por los usuarios. Hay que
tener en cuenta que cualquier problema de luz o de hardware puede hacer que el
sistema de rehabilitación deje de funcionar para lo cual es también preciso que
haya alguien que resuelva el problema. El sistema Gradior permite que a la vez,
varios usuarios estén realizando su sesión de rehabilitación en distintos
puestos, si necesidad de una atención individualizada, de manera que sin grandes
recursos humanos se pueda ofrecer rehabilitación cognitiva a un elevado número
de personas que lo necesitan.
El profesional encargado del tratamiento de rehabilitación
comprobará periódicamente los resultados de ejecución del paciente, modificando
el tratamiento en función de éstos. Aumentará el nivel de dificultad de las
distintas pruebas o modificará las actividades cognitivas introducidas en el
tratamiento, según los informes de ejecución obtenidos del usuario, en las
distintas sesiones, durante el periodo de rehabilitación. Es también posible
que en algunos procesos progresivos como puede ser la Enfermedad de Alzheimer
se tenga también que disminuir el nivel de dificultad.
Este sistema tiene como característica general su capacidad de
adaptación a distintos tipos de usuarios, desde personas con déficit cognitivo
(Retraso Mental), hasta las que presentan deterioro cognitivo (traumatismo
craneoencefálico, adicciones, demencia, esquizofrenia, etc.) Desde un primer
momento se ha tratado de evitar la rigidez habitual de los programas
informáticos en los que todo está predefinido y apenas nada puede alterarse sin
la colaboración de un especialista informático. En este caso, se ha tratado de
desarrollar un sistema flexible de evaluación y de tratamiento adaptable a
cualquier alteración o trastorno de las funciones cognitivas superiores.
El programa Gradior se ha diseñado como un nuevo modo de
acercamiento al conocimiento de la funcionalidad cerebral. Entre sus
características estarían el poderse aplicar a personas normales y/o con
deterioro cognitivo. Se pueden aplicar pruebas más ecológicas, familiares y
cercanas a la realidad del sujeto que en los otros sistemas de valoración de la
función cerebral. En su aplicación, a través de ordenadores personales, se
emplean pruebas de dificultad creciente de modo similar a como lo hace la
neuropsicología clínica, pero en este caso las pruebas no son constantes, ya
que si bien las actividades de la prueba (la función a valorar o lo que se le
pide a la persona evaluada) son constantes, los contenidos de la prueba
(estímulos, mensajes, refuerzos, etc.) son variables, así como el modo de
aplicación.
Además, cumple con las características que debe tener un sistema
que pretenda implementarse en la práctica clínica: utilidad, fácil aplicación y
se logra que el terapeuta ahorre gran cantidad de tiempo, que no precise tener
una formación altamente cualificada en neuropsicología, y que, en consecuencia,
sea más fácil que se desarrolle un programa de rehabilitación sistematizada del
deterioro frente a la habitual rehabilitación informal que se desarrolla en
muchos centros asistenciales. Se trata de una herramienta de gran flexibilidad
que permite la adaptación individualizada a un gran número de usuarios, según
su deterioro o discapacidad.
Otro aspecto relevante de este programa es que ha sido generada en
España y por tanto se encuentra adaptada desde el inicio a nuestro entorno
cultural, lo cual entendemos que es importante ya que coincidimos con Marcos
(1994a) en la necesidad de adaptar y validar el material que se emplea en
neuropsicología al castellano. En este caso no es necesario al ser su diseño
inicial en este idioma. Pero además la adaptación a otros entornos resulta
también sencilla por la configuración del sistema ya que solo hay que modificar
los contenidos.
Por otra parte, y en relación a la rehabilitación
neuropsicológica, se observa que cuando se plantea la realización de un
programa de rehabilitación de la persona con deterioro cognitivo siempre surgen
una serie de problemas y dificultades que se han de tener en cuenta para que
puedan resultar eficaces. Es decir, se requiere una solución para poder
extender este tipo de educación y (re)habilitación para que se mejoren las
capacidades cognitivas de estas personas tanto en funcionamiento como en
contenido. Para ello se deberán cumplir los siguientes requisitos, si se
pretende que tenga utilidad clínica:
* Ser Flexible: Apta para un número importante de usuarios.
* Dinámica: Que permita incorporar nuevos avances y posibilidades
constantemente.
* Sencilla: Que pueda ser empleada por cualquier usuario sin la
intervención diaria de un especialista. No precise un conocimiento
especializado para poder ser aplicada.
* Económica: Accesible económicamente a un gran número de
usuarios. Hay que significar, que los sujetos con deterioro cognitivo pierden
el trabajo y con ello gran capacidad económica, con lo que es preciso proponer
soluciones baratas. De nada sirve una buenísima solución que por su coste o
necesidad de prestaciones asociadas sea prácticamente inaccesible para la mayor
parte de los potenciales usuarios. Este aspecto es relevante tanto para el
coste del sistema propiamente dicho como para el material que posibilite su
empleo.
* Fácilmente disponible: Que pueda ser empleada tanto en
localidades pequeñas como grandes y que no establezca diferencias entre
regiones o áreas de población más o menos desarrolladas.
* Útil: Para los objetivos terapéuticos que se pretende, es decir,
detengan la progresión del deterioro cognitivo y permita la recuperación de las
funciones cerebrales superiores.
Finalmente, cuando se considera la aplicación de un programa de
ordenador a población con deterioro cognitivo de más de 60 años o con déficits
cognitivos que en muchos casos les han impedido acceder al ordenador, aparece
la dificultad y rechazo que esta población puede oponer a las nuevas
tecnologías. Para evitar esta circunstancia se ha tratado que el paciente no
tenga conciencia de estar manejando un ordenador sino una pantalla de
televisión con la que interactúa: recibe preguntas, emite respuestas intuitivas
mediante el tacto de la pantalla, y finalmente recibe refuerzos, positivos o
negativos, según la corrección de la respuesta. No se trata de un ordenador sino
de un televisor interactivo, lo que lo hace más sencillo. Además, el propio
programa puede recoger la historia de las respuestas del sujeto, de sus
aciertos, de sus errores (de omisión o comisión), de su rendimiento, etc. En
este sentido, uno de los mayores problemas que ha habido en la elaboración del
programa ha sido la definición de un interface para evitar los problemas de
interacción entre el usuario y el ordenador. Por este motivo, se tomó como
in-put del sistema o de respuesta del usuario, la pantalla táctil
(touchscreen). De este modo, se ha evitado la necesidad de emplear un teclado,
que resultaría complejo en su uso, especialmente para personas con deterioro
cognitivo, con lo que el programa resulta más fácil.
BIBLIOGRAFIA
FRANCO, M.A.; ORIHUELA, T.;
BUENO, Y.; CID, T.(2000) Programa Gradior. Programa de evaluación y
rehabilitación cognitiva por ordenador. Ed. EdIntras.
FRANCO, M.A. (1998) Programa
AIRE. Sistema multimedia de evaluación y entrenamiento cerebra. Ed. EdIntras.
SEGUNDO CONGRESO VIRTUAL
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Red de Integración Especial (Red
Especial)
GRUPO: 2
PONENCIA.: PROGRAMA GRADIOR:
SISTEMA MULTIMEDIA DE APOYO A LA REHABILITACIÓN DE PERSONAS CON DETERIORO
COGNITIVO
AUTOR: M.A. Franco Martín; Y.Bueno Aguado; T. Cid Bartolomé. (España)